嚴打欺詐騙保行為 維護醫保基金安全

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醫保基金是人民群眾的“救命錢”,各級黨委和政府高度重視醫保領域打擊欺詐騙保工作,確保醫保基金安全是醫保部門的首要職責。為切實保障醫療保障基金安全,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,國家醫療保障局辦公室、財政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔2018〕22號),對欺詐騙保行為進行了清晰的界定,《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》第266條及全國人大常委會關于《刑法》第266條司法解釋、國家醫保局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔2018〕21號)等法律法規政策對各種欺詐騙保行為都作出了明確的處罰規定。

一、對欺詐騙保行為的界定

《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》對欺詐騙保行為作了如下界定:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為:

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;2.為參保人員提供虛假發票的;3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;6.掛名住院的;7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為:

1.偽造醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;2.違反規定支付醫療保障費用的;3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、對欺詐騙保行為的處罰

《刑法》《社會保險法》等法律法規政策對定點醫藥機構及其工作人員、參保人員、醫保經辦機構工作人員各種欺詐騙保行為都作出了明確的處罰規定。對發現的各類違規行為,將追回違規費用,解除醫保定點服務協議,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,對情節特別嚴重的將依法移交司法機關處理。

(一)刑事處罰

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條 【詐騙罪】詐騙公私財物,數額較大的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產。本法另有規定的,依照規定。

全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的欺詐公私財物的行為。

(二)行政處罰

1.《中華人民共和國社會保險法》相關規定:

第八十七條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會保險服務機構的,解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格。

 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第八十九條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由社會保險行政部門責令改正;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的,依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:

(1)未履行社會保險法定職責的;(2)未將社會保險基金存入財政專戶的;(3)克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的;(4)丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的;(5)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

2.國家醫保局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔2018〕21號)規定:

(1)定點醫療機構發生以下違約行為的,一律解除服務協議:1.通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的;2.為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的;3.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;4.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的;5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的;6.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

(2)定點零售藥店發生以下違約行為的,一律解除服務協議:1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的;2.為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的;3.將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的;4.協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;5.被吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的;6.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的;7.其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

(3)被解除服務協議的定點醫藥機構,3年內不得申請醫保定點。

三、“九個嚴禁”,劃定醫保管理紅線

1.嚴禁定點醫療機構掛名住院。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,情節嚴重的,將解除醫保定點服務協議,并處2~5倍罰款。

2.嚴禁定點醫藥機構串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,并處2~5倍罰款,情節嚴重的,將解除醫保定點服務協議。

3.嚴禁定點醫療機構通過虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據欺詐騙取醫保基金。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,解除醫保定點服務協議,依法追究涉事醫務人員、醫院相關負責人的刑事責任。

4.嚴禁定點醫療機構將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,并處2~5倍罰款,情節嚴重的,將解除醫保定點服務協議,依法吊銷相關責任人員執業資格。

5.嚴禁串通參保人員兌換現金騙取醫保基金。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,解除醫保定點服務協議,并暫停參保人員使用社保卡結算。

6.嚴禁參保人員將本人醫保憑證轉借他人或持他人醫保憑證冒名就醫。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,暫停參保人員使用社保卡結算,情節嚴重的,將處2~5倍罰款。

7.嚴禁利用社保卡倒買倒賣藥品耗材,非法牟利。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,并處2~5倍罰款,并依法移送司法機關。

8.嚴禁定點醫藥機構盜刷他人社保卡。發現上述違法違規行為,將追回違法違規費用,并處2~5倍罰款,暫停或解除醫保定點服務協議,情節嚴重的,依法追究涉事醫務人員、醫院相關負責人的刑事責任。

9.嚴禁醫保經辦機構工作人員為不具備條件的參保人員辦理醫保特殊待遇手續。發現上述違法違規行為,將注銷違規辦理的資格證,并對相關工作人員依法依規給予行政處分,涉嫌犯罪的,移送司法機關或監察機關。

市、縣醫保部門將按照分級管理原則,切實履行監管職責,結合智能監控、稽核篩查疑點、投訴舉報線索,結合隨機抽樣,對醫保基金使用情況開展檢查;針對有舉報線索的案例,開展重點檢查,一追到底;對于檢查中發現的問題,發現一起處理一起,絕不姑息。各定點醫藥機構要加強領導,加強內部監管,嚴格執行各項醫療保險政策法規和服務協議;各定點醫藥機構醫務工作人員要增強責任心,強化守法意識、服務意識,規范醫療服務行為;廣大參保人員要自覺遵守各項醫療保險政策法規,發揮監督權利。通過“醫、保、患”三方共同努力,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護醫保基金安全。 


    • 發布日期:2019-05-13       來源:周口日報       編輯:荊振廣

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